תשלומי השתתפות עצמית: השלכה על נגישות לשירותים ועל שיוויוניות

רקע: חוק ביטוח בריאות ממלכתי מבטיח לכלל התושבים את הזכות לקבלת שירותי בריאות שנכללים בסל השירותים שנקבע. עם זאת, החוק קובע כי קופות החולים רשאיות לגבות תשלומי השתתפות עצמית תוך מתן פטורים והנחות על אגרת ביקור לאוכלוסיות חלשות. תשלומי השתתפות עצמית חלים על תרופות ושירותים נוספים ומאז 1998 גם על בקור אצל רופא מקצועי, מכוני אבחון ומרפאות חוץ. תשלומים אלה מיועדים לרסן ביקוש מיותר לשירותים ולהוות מקור הכנסה לקופות. אולם קיים חשש כי הם מגבילים את נגישות השירותים לבעלי הכנסה נמוכה וכן לחולים כרוניים שזקוקים לשירותים רבים, ובכך פוגעים בעקרונות של "צדק שוויון ועזרה הדדית" עליהם הושתת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

מטרת המחקר: לבחון את השפעת תשלומי ההשתתפות העצמית על נגישות השירותים ושוויוניות.

שיטת המחקר: נתוני המחקר נאספו בארבעה סקרים שנערכו בין השנים 1999-2005 בקרב מדגם מייצג של האוכלוסייה הבוגרת בישראל. בכל סקר רואיין מדגם של כ-1,900 איש ושיעורי ההיענות עלו על 80%. הראיון נעשה באמצעות שאלון מובנה הכולל מדדים מיוחדים שפותחו במכון ברוקדייל לצורך הערכת השפעת תשלומי ההשתתפות העצמית לתרופות ולטיפול רפואי. נתונים נוספים על השפעת התשלומים על מספר הביקורים אצל רופאים מקצועיים נלקחו ממאגרי המידע המינהלים של שירותי בריאות כללית, מכבי שירותי בריאות וקופת חולים מאוחדת לשנים 1997-2002.

ממצאים עיקריים: ממצאי סקרי האוכלוסייה מלמדים כי שעורים ניכרים ויתרו על טפול רפואי או על תרופות מרשם בגלל המחיר לפחות פעם בשנה שחלפה (17% ב-2005). שעורי הויתור גבוהים במיוחד בקרב בעלי הכנסה בחמישון התחתון (29% ב-2005) וחולים כרוניים (21% ב-2005). ניתוח מאגרי המידע המינהלים בכללית ומאוחדת מלמד על כך שבקרב הפטורים מתשלום השתתפות עצמית היתה ירידה יחסית לעומת הלא-פטורים במספר הבקורים אצל רופא מקצועי לאחר החלת תשלומי ההשתתפות העצמית. במכבי מגמה זו נמצאה רק לגבי ביקורים אצל רופא בעל מומחיות שאינה שכיחה (אליו נדרשת הפניה).

דיון: ממצאי המחקר מראים כי אגרת הביקור לא השיגה את כל יעדיה. יתירה מכך, תשלומים מהכיס מגבילים את נגישות בעלי הכנסה נמוכה וחולים כרונים לשירות רפואי, ובכך פוגעים ביישום העקרונות של שוויון בנגישות ועזרה הדדית שביסוד חוק ביטוח בריאות. גם הפטור מתשלום לבקור רופא שניתן לאוכלוסיות החלשות לא השיג את מלוא יעדיו ויתכן שהיו לו תוצאות לוואי לא רצויות. ידונו כווני מדיניות להגדלת נגישות האוכלוסיות החלשות לשירותים, ביניהם: החלפת מימון רגרסיבי בפרוגרסיבי, קביעת תשלומי השתתפות הדרגתיים יותר והורדת גובה התקרות, פיצוי לקופות החולים על מתן פטורים והנחות, וכן הקצאת מקורות להוספת שירותים לסל הציבורי תוך בחינת האפשרות להקצאה סלקטיבית.